Bukosza István, Wolf Tamás
Medigraphic Kft, DOCINFO kft, Budapest,

Összefoglalás

Mind szakmai, mind laikus körökben sajnos közhelyként hatnak a magyar népességre vonatkozó lesújtó egészségügyi statisztikák. Különös figyelmet érdemelnének a keringési rendszer betegségével kapcsolatos problémák: a mortalitási és morbiditási adatok nemcsak önmagukban, hanem dinamikájukat tekintve is aggasztóak. A szomorú tények dacára, mintha mégsem történne változás. A szerzők a felnőtt lakosságra jellemző néhány statisztikai adat felemlítésével nyomatékosítják az új megközelítést jelentő EKG vizsgálat szükségességét és fontosságát. Néhány példával szemléltetik egy új magyar találmányon alapuló otthoni EKG készülékkel szerzett tapasztalatokat.

Bevezető statisztikai áttekintés

A magyar lakosság születésekor várható átlagos élettartama nemzetközi összehasonlításban igen kedvezőtlen. A halálozási viszonyok romlása az 1960-as években kezdődött, és a 15-64 éves férfiak esetén, 1993-ban meghaladta az 1930-as évek elejének halálozási szintjét. A 15-64 éves nők halálozása az 1990-es évek elején az 1960-as évi szintre emelkedett. Mindkét nemben 1993. óta kismértékű javulás észlelhető. A magyar lakosságnak az Európai Unió tagországaihoz képest lényegesen kedvezőtlenebb korai halandóságát jellemző többlet döntően az idült nem-fertőző betegségek okozta halálozásból származik. Ezek közül az összes halálozás több mint 70%-át a keringési rendszer betegségei, a daganatos betegségek, az idült májbetegségek és májzsugor, valamint az idült légzőszervi betegségek okozzák.

Hazánkban 100-150.000-re tehető a szívinfarktust átvészelt személyek száma és további 100-150.000 személynek lehetnek típusos anginás panaszai. 900.000 ember él magas vérnyomással. Hozzáadva ehhez a szerzett és veleszületett vitiumok gyakori, együttes előfordulását, egymillió szívbeteggel számolhatunk. Ezek közül rendszeres szakgondozásra 200-300.000 fő szorul, a többinél elegendő a szakellátás időszakos ellenőrző vizsgálata. Ezen túlmenően kell számba venni a rizikótényezőkkel élő személyeket.

A szív- keringési betegség tényét, a háziorvos és szakorvos együttes munkája eredményeképpen ma már nagy biztonsággal meg tudjuk állapítani.. Sarkalatos pont a betegek ellenőrzése és hosszantartó gondozása krónikus szívbetegségek ( szívinfarktus, billentyűhibák, szívműtétek után, stb.). Az állampolgárok 15-20%-a szorul gondozásra szív- keringési betegség vagy arra hajlamosító körülmények miatt. A háziorvosi ellátásban minden hetedik beteg szív- keringési eredetű panasszal keresi fel orvosát.

Otthoni kardiológiai diagnosztika

Az EKG - vizsgálatok megkönnyítésére és tömegessé tételére tett erőfeszítéseket két csoportba sorolhatjuk:

1. EKG távadat átvitel segítségével működő központi kiértékelő centrumok létrehozása

2. Hordozható EKG-k kifejlesztése

Ad.1. A 90-es években külföldön, az utóbbi években pedig Magyarországon is beindult a kardiológiai gondozás szélesítésére a telefonos EKG rendszer. A rendszer kedvezőtlen tulajdonsága, hogy az adott kardiológus/emberóra további terhelését eredményezi, mivel minden központba küldött EKG-t - legyen az akár normál, akár kóros- kardiológus értékel. Egy kis számtan: 1 millió gondozandó ember, heti 1 EKG, 3 perc kiértékelési idő/mérés esetén: heti 50.000 óra. Ha ezer kardiológus végezné a kiértékelést, heti 50 órájukat venné igénybe.

Ad.2. Minőségi változás a tevékenység humán oldalának kiszélesítésével érhető el. Mivel több kardiológus nem lesz a közeljövőben, ezért a gondozási rendszert modernizálni szükséges oly módon, hogy az ellenőrzés továbbra is biztonságos maradjon. A háziorvosi tevékenységet célozták meg a műszerfejlesztők, amikor hordozható intelligens EKG készülékekkel jelentek meg a piacon a nyolcvanas évek második felében. Sajnos ezek a készülékek sem hozták meg a várt minőségi változást, mivel nem készült el az orvosi táskába szánt kézi műszer. A fejlesztői koncepció korábban nem differenciált a felhasználók igénye szerint: a kardiológus elvárása a jó minőségű görbe (papíron és/vagy kijelzőn), a háziorvosi követelmény a diagnózis, a hordozhatóság és az elérhető ár. A kardiológus nem megy házhoz, tehát őt nem érdekli a készülék mérete, a háziorvos viszont többre értékeli a diagnózist a görbénél és számára fontos a készülék mérete, mivel a páciens otthonába viszi azt. A készülék ára szempontjából is meghatározó a tevékenység jellege: nem várható el, hogy sok százezer forintos készüléket a háziorvos állandóan magával hordjon.

Fentiek alapján tehát az EKG diagnosztika - mint az egyik legfontosabb kardiológiai vizsgálat - minőségi megváltoztatását a háziorvosok bevonásával csak akkor érhetjük el, ha ehhez megfelelő műszer áll rendelkezésünkre.

A hazai piacon ősszel jelenik meg egy új magyar szabadalom alapján született készülék, a CARDY®, melynek diagnosztikai pontossága eléri a csúcskészülékek képességét, ára és mérete ugyanakkor a várt kézi műszer kategóriába sorolja azt. A készülékbe a legmodernebb EKG diagnosztikai elveket programozták be, így segítségével általános orvosok - célszerűen a háziorvosok - bevonhatók a kardiológiai gondozásba. Ugyanakkor az új műszer arra is alkalmas, hogy azzal a páciens önmaga ellenőrizze állapotának alakulását: az automata vérnyomásmérőhöz hasonlóan, a felhasználó számára érthető formában közli, hogy szükséges-e orvosi konzultáció. A kettős felhasználhatóság - kézi műszer, illetve otthoni EKG készülék - lehetővé teszi, hogy a kardiológus csak akkor foglalkozzon a beteggel, amikor az indokolt, azaz valamilyen rossz irányú változás kezdődött, tehát lényegében előszűrést végzünk. Saját tapasztalataink szerint minden 12-ik ambuláns EKG mérés mutatott orvosi konzultációra okot adó eltérést, azaz az aktuális állapot kardiológiai szempontból különbözött a megelőzőtől: a bevezetőben említett példa szerint, ha csak őket küldjük szakorvoshoz, az érintett beteganyag EKG mérése heti 4 óra 10 percet venne igénybe kardiológusonként, ami már teljesíthető.

A megvalósult készülék két funkcióban használható:

CARDY® MED: PC alapú EKG mérő, archiváló és diagnosztikai rendszer

A CARDY® számítógéppel összekapcsolva intelligens - diagnosztikai - EKG rendszerként funkcionál. A CARDY® MED rendszer szolgáltatásai: - Konvencionális (12 elvezetéses) EKG monitorozása a PC képernyőjén - EKG analízis: idő és amplitúdó paraméterek kiszámítása Ritmus és forma analízis alapján diagnózis meghatározása - Grafikus összehasonlítás: több felvétel egyidejű vizualizációja - Felvételek tárolása adatbázisban - Felvételek exportja/importja - Nyomtatás: görbék, paraméterek, diagnózis A4 formában

CARDY® HOME : otthoni EKG mérő és automatikus diagnosztikai rendszer

A felvevő egység otthoni használat során a rendelőben, az orvos által mért, és a készülék memóriájában rögzített referencia-EKG diagnózisát hasonlítja össze a beteg által történt felhelyezés után automatikusan rögzített aktuális felvétel diagnózisával, és ennek alapján három egyszerű fokozatban tájékoztatja a beteget a szükséges teendőkről. ("Nincs változás" kiírás esetén szükségtelen az orvost felkeresni, amennyiben egyéb panaszok azt nem indokolják, "Kis változás" illetve "Van változás!" kiírás figyelmeztet a halasztható vagy azonnali orvosi konzultáció szükségességére.) A felvételezés során hat elektródát (köztük kettő mellkasi, V2 és V5 elvezetést) kell csak a betegnek elhelyezni, ezek helyét az orvos tanítja meg.

Az orvosi rendelőben a felvevő egységben "rendelőn kívül" rögzített EKG-felvételek PC-n teljes mértékben vizualizálhatók és ki is nyomtathatók. Egyszerű kezelőgomb-kombináció megnyomásával lehetőség van arra is, hogy a beteg a diagnózis kódját a kijelzőn otthonában is megjelenítse és orvosának telefonon bemondja vagy SMS formában elküldje.

A hagyományos EKG-készülékeken alapuló diagnosztikával összehasonlítva:

Hagyományos EKG

Kizárólag az orvos részére készült
Elsősorban diagnosztikus és terápiás feladat
Drága (magánszemélynek)
Diagnózis "menete": ideális normáltól (etalontól) való eltérés. Csak az orvos használja
Orvosi műszer "image"
Telefonos EKG: itt is minden mérés orvosi jelenlétet igényel:

Házi EKG

Orvos és beteg részére készült (laikus)
Orvosnak diagnosztikus és terápiás feladat, laikusnak betegtájékoztatási feladat: "kell-e orvoshoz menni"
Olcsó
diagnózis "menete": individuálistól való eltérés -> tanuló eljárás. Orvos is és a beteg is használja
háztartási eszköz "image"
csak a "rosszirányú" változás esetén szükséges orvosi konzultációt

Az új fejlesztésű eszköz :

Alapellátást végző orvosi rendelőkben (feltételezve személyi számítógép működtetését, mely gyakorlatilag száz százalékosnak vehető ezekben az egységekben) a számítógép átalakítása nélkül, pusztán egyszerű, soros vonali infravörös csatlakoztatással és egy program installálása után lehetővé teszi automatikus diagnózissal ellátott rutin, szabványos 12 elvezetéses EKG készítését, mindezt a hagyományos EKG-készülékek árának és működtetési költségeinek töredékéért.

Az EKG mellett oktatási célú, diagnosztikai illetve terápiás tanácsokat is ad a továbblépéshez.

Olyan betegek számára, akiknél a rendszeres EKG-ellenőrzés létfontosságú, mert nem vagy nem teljesen ismert diagnózisukat fel kell állítani, vagy ismert diagnózis mellett számukra a változás (elsősorban negatív irányban) gyors felismerése életbevágó jelentőségű, a készülék kiadható, és önálló mérésre saját kezdeményezésükre, bárhol, bármikor használható.

A készülék fejlett diagnosztikus programja segítségével az EKG görbe változása esetén nem az egyes paramétereket veszi figyelembe, hanem az ezekből felállított diagnózist veti össze az alapként tárolt EKG diagnózisával. Ezáltal csak a valóban fontos változásokra hívja fel a figyelmet, és azt is két fokozatba csoportosítja, megkímélve ezzel beteget a felesleges izgalmaktól, az orvost pedig a hiábavaló munkától.

Az ellátási vertikumba illeszkedve:

Már az alapellátásban kis költséggel értékes diagnosztikai tevékenység lehetőségéhez juthatunk

Szakellátás során speciális diagnosztikai és ezzel összefüggő gondozási feladatok ellátása válik lehetővé (például ritmuszavarok, különösen ezek ritkábban jelentkező rohamszerű formáiban, illetve instabil angina pectoris különösen veszélyes eseteiben)

Biztonságosabbá válhat olyan betegek gondozása (pl. katéter-terápián, illetve szív-műtéten átesett koszorúsér-betegek ) akiknek egészség-megőrzése illetve -helyreállítása a gyors EKG-diagnózistól függ.

Ha a készülék árfekvése, a magasabb kategóriájú automata vérnyomásmérők nagyságrendjébe esik, várható, hogy betegek vagy egészséges emberek is megvásárolják.

Példaként ismertetett esetek:

H.Lné 53 éves nőbeteg 6 hónappal korábban jelentkezett. Panasza volt : "mintha megállna a szívem, aztán egy nagyot dobban, és megszédülök". Típusos anamnesis ritmuszavar, különösen kamrai ES esetén. A nyugalmi EKG, majd két alkalommal elvégzett Holter monitorozás (a második 5 napig viselt eseménymonitor volt) negatív eredménnyel járt, a beteg viszont mindkét vizsgálat alatt panaszmentes volt! A CARDY®-val ellátott beteg a második önmérés során ( ekkor már ötödik hete volt nála a felvevő) órákon át tartó rosszul-léte közben készített felvételt, mely kamrai bigeminiát mutatott. Ezalatt az effektív pulzus száma 38/min volt.

J.I. 21 éves férfi rohamszerűen, de viszonylag ritkán, néha 2-3 havonta fellépő, de akkor órákig tartó, hányással terminálódó rosszullétet panaszolt, mely alatt "úgy érezte, a szíve kiugrik a torkán át". A több alkalommal kihívott orvosi ügyelet megérkezésekor a frekvencia már normális volt, im. Seduxen injekció volt a szokásos ellátás. Háziorvosa panaszait cél-neurózis következményeként értékelte (katonai szolgálat kikerülésének szándéka). A CARDY® kiadása után csaknem 3 hónappal regisztrálta a beteg a supraventricularis paroxysmalis tachycardiát, melynek frekvenciája 218/min volt!

BM.-né 57 éves nő: instabil angina pectoris tünetei miatt invazív vizsgálaton esett át, majd a talált proximális RDA szűkület miatt a bal arteria mammaria interna felhasználásával arté-riás by-pass történt történt. A felvevő egységet bizonytalan, leginkább extrasystoliának meg-felelő panaszai miatt kapta. Az első felvételre másfajta panaszok miatt került sor, mivel a betanítás során ezekre (szédülés, enyhe verejtékezés, kisebb mértékű gyengeségérzés fájdalom nélkül!) nem koncentráltunk, a beteg telefonon kért tanácsot, hogy készítsen-e felvételt. Az ekkor elkészített felvétel a V2-ben éppen significans ST-depressiót rögzített. A rendelőben készített kontroll EKG már ismét negatív volt, normális repolarizációval. Ezen adatok alapján kontroll coronarographia történt, mely a graft teljes elzáródását mutatta ki!

Következtetések

A készülék nullszériában készített példányaival eddig már több száz EKG-mérés történt. Ezek megbízhatóságának statisztikai elemzése bizonyítja, hogy (más, nemzetközi standardok alapján validizált diagnosztikus programokhoz hasonlóan) a humán diagnosztikához viszonyítva jobb eredmények érhetők el. A kis súlyú és méretű felvevő kényelmesen szállítható orvosi táskában, a szokásos PC-konfigurációkkal megfelelően képes együttműködni. A betegek könnyen megtanulják a használatot, kisebb problémát csak a mellkasi elektródák helyének tartósabb bejelölése jelent, néhány hét után azonban már erre nincs szükség. A gyakorlatilag teljes értékű EKG felvétel kitölti azt az üres teret, mely jelenleg a rendelőben készített EKG felvétel, valamint a HOLTER-(vagy esemény-) monitor lehetőségei között áll fenn. A kardiológiai diagnosztikában eddig felhalmozódott ismereteket képes "házhoz vinni", akár orvosi táskában, akár a beteg fiókjában talál helyet.

A szerzők köszönetüket fejezik ki prof. Dr. Kékes Edének az értékes szakmai segítségért.

Irodalom

1. Aly_AF; Achine_D; Esser_P; Joos_M; Niewerth_HJ; Wiater_A; Meier_M; Padeken_D; Pericas_A; Schwartmann_D; Weber_T; Wendrix_V; Wirtz_M Telemetry as a new concept in long term monitoring of SIDS-risk infant. Eur J Med Res, 2000 , 5: 1, 19-22
2. Bai. J. et al. The design and preliminary evaluation of a home electrocardiography and blood pressure monitoring network J. Telemed. telecare 1996, 2:100-106
3. Kékes E. EKG enciklopedia Springer Budapest 1998
4. Kékes E A transtelefonikus EKG rendszer értéke és lehetőségei Magyarországon. Korház 2001/1 1-20